2021年5月17日上午9时50分许，桑日县幼儿园建设项目（无标段）施工过程中，发生一起触电伤亡事故。事故发生后，桑日县委、政府主要领导及相关部门在第一时间赶到事故现场，并作出了事故处理指示，同时，成立了由县政府副县长孙祥伍任组长的事故处置工作领导小组，领导小组下设事故调查、善后处置两个工作小组。县应急管理局、住建局、桑日镇派出所、县总工会负责人组成的事故调查组，对该起事故进行调查，同时邀请县检察院参与事故调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证，事故经过、原因和性质现已基本查明，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故地点：桑日县幼儿园建设项目（无标段）门卫室。
（二）事故发生时间：2021年5月17日9时50分许。
（三）事故发生单位（个人）：
企业名称：山南市民福顺德建筑有限责任公司，统一社会信用代码：******************，法定代表人：梁某某，法人身份证号：******************，四川邛崃人；项目经理：杜某，身份证号：******************，四川崇州人；专职安全员：刘某某，身份证号：*******************，四川邛崃人。
事发个人信息：仁某某某，男，西藏山南市琼结县人，身份证编号：******************。
二、事故发生的经过及善后情况
（一）事故发生经过
经调查，我县辖区内由山南市民福顺德建筑有限责任公司承建的桑日县幼儿园建设项目（无标段）施工过程中，一名务工人员在拆卸幼儿园门卫室二层东侧外脚手架时，长为4米的脚手架钢管触碰10kV桑洛147线路，发生触电事故，（事发点与地面距离6.02米、地面与高压线距离8米、事发点于高压线距离2米）造成1人死亡，0人受伤。
仁某某某（死者）5月15日经桑日县幼儿园建设项目泥工组组长韩某某电话联系，于5月17日上午9时30分许到幼儿园建设项目门卫室拆除脚手架。9时50分许，拆除的脚手架钢管触碰10kV桑洛147线路，仁某某某（死者）导致触电受伤。该施工单位现场负责人周某、管理员苟某某立刻对仁某某某（死者）进行了急救措施（心肺复苏、掐人中），发现仁某某某（死者）生命体征不明显，后立即送往桑日县人民医院进行抢救，10时05分许经桑日县人民医院抢救无效宣告死亡。
（二）善后工作
目前该事故中1名死者家属已由善后处置组及山南市民福顺德建筑有限责任公司进行积极妥善的思想安抚、心理疏导、遗体处置等工作，并最终于5月29日与死者家属签订赔偿协议，赔偿费用包含《工伤保险条例》的全部费用包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等等其他合理费用以及出于人道主义的补偿金共计95万元，于6月2日前一次性赔付到位。家属于5月21日将死者在拉萨市进行天葬。
三、调查情况
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效“的原则，通过对事发公司法人、项目经理、专职安全员、现场负责人、现场监理等有关人员依法进行了询问，现场勘查等工作查明了事故经过、原因。调查取证工作共制作询问笔录16份，拍摄现场照片14张，现场草图1份，固定和收集其他证据资料22份。
四、事故原因分析
（一）直接原因
山南市民福顺德建筑有限责任公司承建的桑日县幼儿园建设项目（无标段）门卫室二层建筑物东侧外脚手架位置（事发点）与高压电线（10kV桑洛147线路）相距2米，2021年4月7日收到桑日县供电公司下发的针对于危及桑洛147线路安全的停工通知书，而该施工方漠视相关规定，并未对该危险处设置相关安全隔离防护措施的情况下进行施工，也没有作业现场安全指挥员，导致仁某某某死者）在拆卸脚手架过程中钢管触碰高压电线。
（二）间接原因
1.仁某某某（死者）在施工过程中缺乏安全意识，冒险作业，未取得特种作业人员操作证书进行作业，未严格按照桑日县幼儿园建设项目脚手架施工方案进行施工。
2.山南市民福顺德建筑有限责任公司现场施工安全管理不到位，安全意识不强，项目经理及专职安全员未在施工作业现场，无安全技术交底，未检查本单位安全生产状况，确认现场周边安全条件，未及时排查生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
3、西藏蓝图项目管理有限公司山南分公司监理员在项目施工过程中对安全生产监督管理不力，在事故发生时监理员未进行旁站。
五、事故性质
经过事故调查组调查，“5·17”山南市民福顺德建筑有限责任公司桑日县幼儿园建设项目触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任
（一）事故相关单位责任
1、山南市民福顺德建筑有限责任公司，未建立健全安全生产管理机构和安全生产责任制以及各项安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未安排具备脚手架拆卸作业安全知识能力的专人进行现场安全管理。对该起事故负主要责任。
2、桑日县教育局，作为桑日县幼儿园建设项目（无标段）的业主单位，未严格按照安全生产“三个必须”要求进行监督管理，对该起事故负监管责任。
3、桑日县住建局，作为桑日县幼儿园建设项目（无标段）的行业监管部门，未严格按照安全生产“三个必须”要求进行监督管理，对该起事故负监管责任。
（二）事故相关人员责任
1.仁某某某（死者）安全意识淡薄，冒险作业，未严格按照技术规范进行施工，对该起事故负主要责任。
2.杜某作为项目经理，未履行自身的安全生产管理职责，未督促山南市民福顺德建筑有限责任公司落实安全管理措施，对事故发生负领导责任。
3.刘某某作为专职安全员，未履行自身的安全生产管理职责，安全教育培训不够，对事故发生负领导责任。
4.朱某作为现场监理员，未认真履行自身监管职责，对事故发生负次要责任。
七、处理意见
（一）事故相关责任单位处理建议
1.山南市民福顺德建筑有限责任公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项，第三十二条，第三十八条第一款，第四十一条，第四十二条，第四十四条，第四十九条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由桑日县应急管理局对山南市民福顺德建筑有限责任公司处罚款21万元人民币。
2.建议桑日县安委会约谈桑日县教育局、住建局主要负责人。
（二）事故的有关人员处理建议
1.仁某某某（死者）违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，鉴于在事故中已死亡，免于追究责任。
2.杜某在该起事故调查取证期间造成阻力影响事故调查，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第六项规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由桑日县应急管理局对杜武处罚款5000元人民币，并建议桑日县住建局对其相关资质锁定6个月。
3.刘某某在该起事故调查取证期间造成阻力影响事故调查，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项、第六项之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议由桑日县应急管理局对刘望强处罚款5000元人民币，并建议桑日县住建局对其相关资质锁定6个月。
4.朱某未认真履行自身监管职责，建议桑日县住建局对其相关资质锁定3个月。
八、整改建议
为深刻汲取事故的教训，举一反三，保持高度警觉，严格落实责任，坚决防范和遏制事故再次发生，确保人民群众生命财产安全，经事故调查组深入细致的调查和分析，提出如下建议和意见：
1.山南市民福顺德建筑有限责任公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的培训教育，要切实提高施工人员的安全意识，做到“懂安全、识法律、会操作”，加强对作业人员的培训和管理，确保从业人员持证上岗。该公司要对桑日县辖区内中标的各施工点进行一次全面细致的安全隐患排查，将各类隐患消除在萌芽状态。
2.各行业主管部门要切实加强行业安全监管力度，结合“桑日县安全生产专项整治三年行动”对各行业的现场管理混乱、从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等状况，进行一次清理和整顿，杜绝“5·17”触电死亡事故相类似的事故再次发生。
3.各乡镇、各部门、各企业要深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全监管工作。严格落实好行业监管责任、属地监管责任和企业主体责任，切实履职尽责。立即开展全县范围内的安全生产大检查，强化监管执法力度，始终坚持安全生产“四不放过”原则，坚决遏制事故的发生，真正做到“惩处一个、震慑一方、影响一片”，确保安全生产形势稳定。
桑日县“5·17”触电死亡事故调查组
2021年6月20日
