2023年5月17日12时40分左右，桑日县辖区内由山南市旭日建筑有限公司承建的桑日县程巴污水处理工程建设项目施工过程中，1名务工人员中午施工结束后撤场时突遇沟槽坍塌，造成1名工人掩埋，下午15时14分，被困人员被成功营救，经现场医护人员确认已无生命体征，宣告掩埋人员死亡。该事故最终造成1人死亡，直接经济损失110万元。事故发生后，桑日县委、县政府领导高度重视，县委主要负责同志，县住建局、县应急管理局、县公安局等单位负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号）等法律法规要求，2023年5月18日桑日县人民政府成立了由县住房和城乡建设局牵头，绒乡人民政府，县应急管理局、人社局、公安局、消防救援大队、工会等单位为成立的事故调查组，同时并邀请县检察院参加的事故调查工作。事故调查组坚持“一案双罚”“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议，具体情况如下：
一、基本情况
（一）事故地点：桑日县程巴污水处理工程建设项目现场。
（二）事故发生时间：2023年5月17日12时40分许。
（三）事故发生单位（个人）：企业名称：西藏山南旭日建筑有限责任公司，统一社会信用代码：****************，法定代表人：巴某某某，法人身份证号码******************；项目经理：龚某，身份证号码：******************；专职安全员：平某某某，身份证号码：******************。
事发个人信息：贡某，男，西藏山南市琼结县人，身份证号码：******************。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生的经过
经调查，5月17日当日，桑日县程巴村污水处理工程项目正在程巴村4组（落木自然村）进行污水管网的沟槽开挖施工（施工桩号为W131-2至W131-3，设计开挖深度为2.22m至2.88m）。当日中午 12：30大部分工人已下班回家。中午12：40左右，工人田某某（班组长）与工人贡某（事故死者）正准备返回食堂吃饭，为避免中午停工期间周边的居民或者牛羊牲口掉入刚开挖完的沟槽内，两人用木板一起将刚开挖的沟槽进行了覆盖，覆盖完毕后田某某掉头返回请砌井师傅回食堂吃饭。就在此时，刚开挖的沟槽突然发生了坍塌，田某某明听到声音后，发现前面的贡某（死者）已被塌方泥土掩埋不见踪影。
（二）应急救援和善后处置情况
12:40左右，坍塌事故发生后，田某某立即大声呼救并拨打工人贡某的电话，可并无声响和应答（贡某未随身携带电话）。田某某这时看见司机文某某来接工人吃饭，田某某马上跟文某某说报警救人。然后文某某于12：42分别拨打了120和119。此时，田某某看到附近挖掘机司机阿某某某停机了准备回家，连忙叫住阿某某某驾驶挖掘机过来施救。12：57左右，120急救车，消防救援部门陆续到场开展紧急救援工作，14时56分，被困者被发现，15时14分，经现场医护人员确认已无生命体征，遗体移交至有关部门。桑日县公安局、绒乡人民政府赶过来维护现场和救援，县住房城乡建设局、县应急管理局等相关部门，县委主要领导及分管领导也陆续赶到事故现场协助开展救援和开展事故初查。县委、县政府主要领导要求，积极稳妥做好善后处置；加强施工现场的安全防护，坚决防止二次安全事故发生；举一反三，强化安全隐患排查整改，立行立改，杜绝安全生产事故再次发生。
（三）善后处置情况
死者家属，已由善后处置组及西藏山南旭日建筑有限责任公司进行思想安抚、心理疏导、死者遗体工作处置等，于5月25日与死者家属达成协议，赔偿费用包含《工伤保险条例》的全部费用包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、精神损坏抚慰金、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义的补偿金共计92万元（大写：玖拾贰万元整）。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
贡某在下班途中经过开挖的沟槽上方，沟槽侧壁未采取必要的安全技术措施，被开挖的沟槽内侧临空面受土压力的作用，发生剪切破坏，引起沟槽侧壁坍塌是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.死者贡某安全意识不强。死者贡某安全意识不强，心存侥幸心理，未采取必要安全措施的沟槽上方。
2.施工单位未严格按照施工方案施工。未按《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013中的18.1.5规定，在开挖的沟槽边坡设置支护。在沟槽一侧泥土坍塌时，因缺失相应的安全防护措施，导致死者贡某造成直接伤害。
3.施工单位安全管理不到位。安全生产主体责任不落实，安全生产宣传教育培训不到位，安全技术交底不到位，安全生产隐患排查不到位。施工单位未按《中华人民共和国安全生产法》的规定，对作业人员岗前、在岗期间的安全生产教育和培训流于形式，导致作业人员没有充分认识到施工作业中的边坡部位的危险性，是事故发生的间接原因。
4.监理履职不到位。监理人员在巡视过程中，对事发工地沟槽基坑支护不符合要求的安全事故隐患和施工单位未按施工方案施工的行为督促整改不力，消除安全事故隐患。
（三）有关单位存在的问题
住房和城乡建设部门未严格履行业主管单位和行业监管安全生产职责，对监理单位和施工单位履行安全生产职责督促、检查不到位,未及时督促施工单位消除安全生产事故隐患。
（四）事故性质
经调查认定，桑日县程巴村污水处理工程“5·17”沟槽坍塌事故，作业现场未能及时消除安全隐患，是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
贡某，西藏山南旭日建筑有限责任公司临时聘用施工人员，安全意识淡薄，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。
（二）有关责任单位和责任人的处理建议
1.西藏山南旭日建筑有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产宣传教育培训不到位，安全技术交底不到位，安全生产隐患排查不到位，施工组织不规范导致一般生产安全事故的发生，负有主体责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第二十五条第三项、第五项、第四十一条、第四十四条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定、建议由县应急管理部门依法予以处理320000元（叁拾贰万元整）。
《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二十二条以及《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条建议住建部门暂扣其安全生产许可证。
2.西藏华声工程项目管理有限公司，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，负有监理责任。依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（一）规定，建议由住建部门依法予以处理责令该公司限期改正。
3.巴某某某，西藏山南旭日建筑有限责任公司法定代表人，履行公司安全生产第一责任人职责不到位，依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十四条之规定，对事故发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由县应急管理部门依法予以处理116000元（大写：壹拾壹万陆仟元整）。
4.龚某，西藏山南旭日建筑有限责任公司委派至桑日县程巴村污水处理工程项目的项目经理，依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十四条之规定，未履行有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理部门依法予以处理44760元（大写：肆万肆仟柒佰陆拾元整）。
5.平某某某，西藏山南旭日建筑有限责任公司委派至桑日县程巴村污水处理工程项目的现场安全员，依照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十四条之规定，未履行有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理部门依法予以处理22500元（大写：贰万贰仟伍佰元整）。
6.孙某某，西藏华声工程项目管理有限公司委派至桑日县程巴村污水处理工程项目的总监理工程师。工程监理单位在实施监理过程中，对事发工地沟槽基坑开挖和支护不符合要求的安全事故隐患的行为未及时发现督促整改，消除安全事故隐患，拒不配合事故调查组开展事故调查工作，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，导致事故的发生，负有主要领导监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，建议县住房和城乡建设局责令其停止执业6个月，同时建议西藏华声工程项目管理有限公司按照相关管理规定对其进行处理，处理结果报桑日县住房和城乡建设局备案。
7.杜某某，西藏华声工程项目管理有限公司委派至桑日县程巴村污水处理工程项目的现场监理员，在巡视过程中，未对事发施工现场进行旁站，对事发工地沟槽基坑支护不符合要求的安全事故隐患和施工工人违章操作的行为未及时发现督促整改，消除安全事故隐患，导致事故的发生，负有一定责任。建议由西藏华声工程项目管理有限公司按照本公司相关管理规定对其进行处理，处理结果报桑日县住房和城乡建设局备案。
六、事故防范和整改措施
针对本次事故暴露出的问题，为了深刻吸取桑日县程巴村污水处理工程“5·17”沟槽坍塌事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则，切实加强施工安全生产管理，促进我县建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）西藏山南旭日建筑有限责任公司要切实落实本单位安全生产主体责任；要重视施工现场一线劳务人员的安全生产教育培训，要针对施工项目具体特点和要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节，要确保施工人员清楚知悉岗位作业风险，严格按照施工组织设计开展施工作业，切忌“培训走过场”“交底走形式”的情况。要切实提高施工现场安全管理水平，及时消除安全生产事故隐患，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，防止生产安全事故的发生。按照公司规章制度要求进行内部处理报送县住建局。
（二）西藏华声工程项目管理有限公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责；汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对发现的安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，并及时向建设单位和有关主管部门报告。
（三）桑日县住房和城乡建设局要进行深刻反思；（1）建议县安委会约谈行业监管部门主要负责人。（2）开展事故警示教育，深入开展重大事故隐患排查治理行动，采取有效措施及时督促项目各责任主体单位进行整改，避免生产安全事故再次发生。（3）行业部门切实要加强行业监管力度，结合“桑日县重大事故专项整治行动”对全县房建市政领域进行全面排查安全隐患，坚决杜绝房屋市政工程施工现场关键岗位人员脱岗、漏岗、长期不在岗等现象，确保安全生产形势稳定。（4）行业监管部门加强房屋市政工程施工从业人员安全教育培训监管力度，提高施工作业人员的安全意识，确保从业人员持证上岗。
